案例回放

钟小姐，25岁，2012年从外地来沪工作。2013年1月购买了“中意乐温馨综合住院补偿医疗保险B款”，年缴保费877元。2013年4月其无意中发现左乳肿块，7月诊断为左乳纤维腺瘤，8月1日行左乳肿块切除术，手术顺利，术后恢复良好，住院费用共计2695.86元。8月30日，钟小姐向中意人寿递交理赔申请，经审核材料齐全，属于保险责任。根据保险合同约定扣除300元免赔额，9月6日给付钟小姐保险金2395.86元。

理赔直通车

费用型医疗保险是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金的险种，被保险人可在保险期限内参考以下流程完成理赔：

报案（通过保险营销员或热线电话向保险公司报案、筹备理赔索赔材料）→申请（通过保险营销员或前往柜面办理，递交索赔材料）→审核（理赔人员对收到的理赔材料进行初步审核）→保险公司调查（若初审中发现有异常情况的提起调查）→保险公司通过调查做出是否理赔的决定→（如有）支付保险金。

在费用型医疗险的理赔过程中，被保险人一般需提交如下索赔材料：1）保险合同原件；2）索赔申请表原件；3）申请人、监护人、受托人有效身份证明；4) 领款银行账户复印件，申请人或监护人的银行自动转账领款授权书原件；5) 住院病历、出院小结、诊断证明书，住院发票原件、住院费用清单、医疗处方，化验或检查报告、影像检查片；6)关系证明，意外事故证明等其他所需材料。

如果是津贴型医疗险的理赔，除了不需要住院费用清单、发票等，其他所需材料可以参考费用型医疗险。

专家支招

Q：在投保费用型医疗险后，是否所有住院医疗费用都能获得相应理赔？

A：虽然费用型医疗保险的主要功能是报销被保险人的住院医疗费用，但并非被保险人因各种原因住院、使用各类药品的费用都可予以报销。绝大多数费用型医疗险的理赔范围基本与“社保”一致，对于社会医疗保险管理部门规定应自费的药品、检查、手术、治疗及其他项目和未经卫生管理部门批准的医疗收费项目不予理赔。此外，对于保险“等待期”内产生的医疗费用以及保险合同中约定的“免赔额”，保险公司同样不负给付保险金的责任。部分产品，包括高端医疗险等，可以“超越”社保范围理赔。

Q：如在不同保险公司投保了多份费用型医疗保险，是否可重复理赔？

A：根据我国《健康险管理办法》第四条第四款规定：“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”如投保人在不同保险公司投保了两份费用型医疗保险，发生事故后先到其中一家保险公司理赔，保险公司会在所有的费用单据上盖章，并在医院开出的总费用单上注明公司的名称、赔付的具体金额以及日期。当投保人拿着已理赔过的单据去第二家保险公司理赔时，该保险公司会根据具体合同条款，把实际医疗费用扣除已经赔付的金额后给付，但两家保险公司给付的保险金额最终不会超过被保险人实际在医院办理出院手续结账时用去的总金额。

Q：如何有效加快费用型医疗险的理赔流程？

A：中意人寿理赔专家建议，费用型医疗险被保险人在住院期间就可以通过保险营销员和保险公司客服询问相关理赔材料，出院后可以直接提交理赔材料，缩短理赔时效，尽快得到理赔金。此外，申请费用型险种理赔时，被保险人还应特别注意保管好发票原件，因为发票原件也是获得高效理赔的唯一且不可替代的材料。